Uma prática comum no campo da medicina é a prescrição de medicamentos para uso off label, que em sua tradução literal significa “fora da bula”.
Ou seja, quando o médico especialista entende que a doença do paciente pode ser tratada com determinadNegativas De Cobertura Por Planos De Saúdea medicação, mesmo que a enfermidade ou tratamento não esteja prevista na bula desse remédio, o profissional está indicando recurso terapêutico em uso off label.
Um exemplo muito frequente de aplicabilidade do uso off label do medicamento é quando o paciente é portador de uma doença grave, mas não responde adequadamente aos tratamentos convencionais. Nesse caso, tratando-se de medicamento devidamente registrado pela ANVISA, se o médico entender que os benefícios do uso off label desse remédio superam os riscos, ele tem total autonomia para prescreve-lo ao paciente.
Acontece que, normalmente, os planos de saúde têm negado esse tipo de tratamento para os seus beneficiários, o que é considerada pelos tribunais uma prática ilegal se o contrato prever que existe cobertura para a doença.
Em resumo, o entendimento é de que os planos de saúde podem restringir as enfermidades cobertas, mas não o tratamento das patologias, ainda que a indicação médica seja para uso off label de determinado medicamento.
Ou seja, se o contrato prevê que a operadora de saúde cobre a doença, o plano não pode negar o tratamento prescrito pelo médico, mesmo que isso esteja expressamente previsto no contrato, pois qualquer cláusula nesse sentido é nula, de modo que não se reveste de efeitos práticos.
Inclusive, alguns juízes entendem que essas negativas ferem a própria autonomia do médico e o livre exercício da sua profissão, pois é inegável que o especialista é quem determina o que é melhor para o devido tratamento do paciente, e não o plano de saúde.
Por isso, é importante que o consumidor esteja atento ao seu contrato com a operadora do plano de saúde, que muitas vezes não concede ao beneficiário o acesso ao documento, o que é uma obrigação legal da empresa.
Na prática, grande parte desses contratos preveem a cobertura para todas as doenças elencadas pela Classificação Estatística Internacional de Doenças, o que pode acabar iludindo e frustrando o consumidor quando precisar de determinada intervenção
médica e obter uma negativa por parte do plano de saúde, sob justificativas manifestamente injustas, como é o caso da recusa em cobrir o uso off label de medicamentos.
Por fim, cumpre alertar o beneficiário do plano de saúde que, algumas vezes, a operadora nega o medicamento pelo simples fato de que sua utilização foi prescrita para uso off label. Em outras circunstâncias, trata o uso off label do medicamento como se isto fosse um tratamento experimental, de modo que a negativa do off label é fornecida como se o motivo fosse a natureza experimental do tratamento, o que está tecnicamente errado.
Estes dois conceitos não se confundem, já que o medicamento utilizado em off label é devidamente registrado e não é incomum a sua utilização desta forma, além de não trazer risco à saúde do paciente. Pelo contrário, promove benefícios. Por outro lado, o tratamento experimental é aquele que tem o objetivo de amparar alguma pesquisa clínica, a fim de alcançar um bom resultado, que colabore para o avanço da medicina e das técnicas terapêuticas empregadas.
Ou seja, o tratamento off label ocorre em benefício do paciente, enquanto o tratamento experimental apenas favorece a comunidade médica, científica ou acadêmica responsável pela pesquisa.
Por essas razões, um laudo médico bem redigido pelo profissional faz toda a diferença na hora em que o paciente resolve buscar os seus direitos, já que o plano de saúde realmente não tem a obrigação de cobrir o tratamento experimental, mas deve cobrir o off label, que não raramente é confundido erroneamente como experimental pelo próprio plano de saúde.
Desta forma, se por acaso o paciente obtiver alguma negativa por parte de seu plano de saúde, seja pela justificativa de que o medicamento é off label ou porque é experimental, deve o paciente buscar um advogado especialista, que, dentro de suas possibilidades e atribuições, irá ajudá-lo a avaliar o caso e, se possível, obter a cobertura do tratamento médico pela via judicial.
