É comum que as operadoras de planos de saúde neguem aos seus beneficiários a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico responsável, quando é necessário determinado tratamento, exame ou medicamento para lidar com uma doença específica, especialmente quando se trata de alguma intervenção de alto custo.
A verdade é que muitas dessas negativas são consideradas abusivas pela justiça, sendo que as justificativas mais utilizadas pelas operadoras para não conceder a cobertura são as seguintes:
1º O tratamento é domiciliar (home care), ou seja, os medicamentos devem ser ministrados na residência do paciente e, portanto, não haveria obrigatoriedade da operadora em cobrir os gastos necessários;
2º A medicação prescrita é aplicada em uso off label (ou “experimental”, como algumas operadoras costumam alegar equivocadamente), no sentido de que a indicação pelo médico ocorre fora das hipóteses da bula; e
3º O tratamento para a enfermidade que acomete o paciente não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a conhecida ANS, que regula o mercado dos planos de saúde no Brasil.
O entendimento que prevalece nos tribunais é de que todas estas justificativas são inválidas, pois limitam a atuação do médico profissional, além de colocar em desvantagem exagerada o consumidor em sua relação contratual com a operadora de saúde enquanto beneficiário do plano.
Embora possam existir negativas legítimas por parte dos planos de saúde com relação a certos procedimentos médicos, verifica-se que, na prática, a grande maioria das negativas são ilegais.
Compete ao advogado especialista em planos de saúde realizar a devida avaliação sobre a negativa recebida pelo paciente, de modo que seja possível orientá-lo da maneira mais adequada e, se for o caso, garantir pela via judicial o acesso ao tratamento para o consumidor.
